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    제 목 : 인지치료에서 치료관계 응용    
  글쓴이 : 정강길 날 짜 : 07-12-11 00:24 조회(7006)
   트랙백 주소 : http://freeview.org/bbs/tb.php/e005/9 






 

 

인지치료에서 치료관계 응용
 
 

바람직한 치료자의 특성
 

치료자의 일반 특성 - 따뜻함(warmth), 정확한 공감(accurate empathy), 진실성(genuiness)
 
한 가지 주의할 점
- 치료자와 환자 간의 상호작용이라는 인간적 측면을 자칫 무시하는 기법지향적이 되기 쉬움
 

1) 따뜻함
치료자의 따뜻한 태도는 우울한 사람이 치료관계 및 다른 여타의 관계에서 지니는 특정한 부정적인 인지적 왜곡을 교정할 수 있도록 돕는다. 환자의 반응에서 결정적인 요인은 치료자에 의해 표현되는 실제적인 따뜻함의 정도라기보다는 치료자의 따뜻함에 대한 환자의 자각임을 명심해야 한다.
하지만 너무 지나칠 경우 자칫 환자가 치료자에 대해 오해를 살 수도 있다(이를 테면 “치료자가 위선적이야” 등등). 핵심은 치료자는 따뜻함을 드러내는 데 적절한 균형을 유지해야 한다는 점에 있다. 그렇기에 가능하면 치료자를 어떻게 지각하고 있는지에 대해 환자에게 직접 물어보는 게 좋다.
 

2) 정확한 공감
정확한 공감이란 치료자가 환자의 세계로 들어가서 환자가 느끼는 대로 환자의 삶을 보고 체험하는 것을 의미한다. 정확한 공감은 치료적 협력을 촉진한다.
치료자는 자신의 태도나 기대를 환자에게 투사함으로써 환자의 보고를 왜곡시키지 않도록 특별히 주의해야 한다(주변의 슬픈 일을 당했다고 해서 그 사람이 꼭 슬퍼하는 것은 아니다). 지나치게 공감에 의존하면 치료자는 환자 자신과 세계에 대한 자동화 부적 표상이 진실하다고 잘못 받아들일 수 있다. 공감과 동정을 구별하는 것은 중요하다. 동정은 연민에 보다 가깝고, 환자의 고통을 적극적으로 공유하는 것이다.
공감은 정서적 요소와 더불어 지적요소를 포함한다. 즉 환자 감정의 인지적 기초를 이해하는 것이다. 공감적인 치료자는 환자의 사고가 비논리적이며, 오류가 있으며, 문제를 해결하기보다는 더 악화시킬 수 있다는 점을 알기에 이들 생각에 죄다 동의해서는 안된다.
 

3) 진실성
진실성은 모든 형태의 심리치료에서 중요한 요소이다. 환자뿐 아니라 자신에게도 정직해야 한다. 그리고 부정적인 것이나 자신의 결함 증거 등에 선별적으로 주의를 기울이는 우울증 환자의 경향성을 고려할 때 치료자는 정직성 뿐 아니라 적절한 외교술도 겸비할 필요가 있다. 즉, 이 진실성을 환자에게 적절하게 전달하는 기술도 지녀야 한다는 것이다.
 

치료적 상호작용
 

1) 기본적 신뢰
이를 위해서는 인지치료자는 자율의 중요성(환자로 하여금 말하고 계획하게 하는 등) 대 구조(치료자가 지시적이고 주도성을 잡는 등)에 대한 욕구 간의 균형을 유지해야 한다. 뿐만 아니라 의존성과 반응성(시간을 지키고 전화에 응하는 등) 대 한계설정(환자 스스로 할 수 있는 것은 환자에게 해주지 않겠다고 결정하는 것), 실제 인물(다정하게 대하고 인간적인 속성을 드러내는 것) 대 참견하지 않고 객관적인 인물 간의 균형을 유지해야 한다. 치료후반으로 갈수록 치료자는 환자가 주도권을 잡도록 유도한다.
 

2) 라포의 중요성
라포(Rapport)는 특정 공포증과 같이 장애가 한정되어 있는 환자의 치료에서는 비교적 중요성이 덜하겠지만 우울증 환자를 치료하는 데는 매우 중요한 요소이다. 라포란 일반적으로 사람들 사의의 융화관계를 의미한다. 치료적 관계에서 라포는 정서적 요소와 지적 요소의 조합으로 구성된다. 이런 형태의 관계가 형성되면 환자는 치료자를 다음과 같은 사람으로 지각한다.
 

* 자신의 감정과 태도에 호흡을 맞춘다
* 동정적이고 공감적이며 이해심이 있다.
* 자신의 모든 “결점”에도 불구하고 수용한다.
* 자신의 감정이나 태도를 일일이 상세하게 말하지 않거나 말하는 것에 제한을 두지 않고서도 대화할 수 있다.
 

사실상, 우리가 말하는 <수용>이란 환자가 말하는 모든 것을 치료자가 용인하고 동의한다는 것을 의미하는 것이 아니라, 비판단적이라는 것을 의미한다.
 
환자와의 라포를 형성하는 데 정도는 없다. 치료자의 특정행동(예: 진지하고 거리를 유지하는 치료자 스타일)이 어떤 환자에게는 도움이 되지만 어떤 환자에게는 그 반대 스타일(예: 다정하고 온정적이며 외향적인 스타일)이 라포 형성에 가장 많은 기여를 하기도 한다.
 
라포가 형성되었다는 느낌은 환자로 하여금 치료에 대한 동기를 유지시키며, 숙제하기와 같은 특정한 치료절차를 따르도록 동기를 부여한다. 라포는 생각과 감정을 자유로이 표현하도록 고무시킨다.
 
라포를 형성하는 기초는 다음과 같은 간단한 예절에서부터 비롯된다. 환자를 기다리게 하지 않으며, 환자에 대한 중요한 사실들을 기억해주고, 따뜻한 그러나 과장되지 않은 인사를 전하는 것 등이다. 눈맞춤을 유지하고, 환자가 하는 말의 내용을 따라가며, 환자의 감정을 추론하고 반영하려고 애쓰고, 질문과 언급을 친절하게 구사하는 것이 라포 형성을 돕는다.
 
그 외 치료자의 외모와 버릇 및 얼굴표정도 포함된다. 따뜻하고 중립적이며 전문가적인 태도가 가장 좋다. 또한 치료자가 환자의 감정을 민감하게 요약하고 정리하며 기억해주는 것도 라포 형성에 도움이 된다.
 

치료적 협력
 

1) “원자료”의 유도
협력에 있어 초기 초점은 환자의 사고, 감정, 원망 및 행동에 있어서의 공동관심사에 두어야 한다. 이러한 협력적 작업에서 환자가 독특하게 공헌하는 바는 이러한 의문에 대한 원자료(raw data)를 밝히는 것, 즉, 자신의 사고, 감정, 원망 등을 보고하는 것이다.
치료진행의 각 단계는 관계의 협력적 측면을 발전 심화시키는 데 사용된다. 초기에는 치료자의 안내와 격려로 환자는 자신의 경험에 대한 자동화된 부정적인 해석을 파악하고 보고하는 것을 학습한다. 그런 다음 치료자-환자 팀은 이들 자료를 분석하고 자동화된 사고에서 특정한 패턴을 찾아낸다.
 

2) 내성적 자료의 확증
치료자는 환자로 하여금 환자 자신의 사고를 객관적인 방식으로 확인하고 관찰하여 평가하도록 고무한다. 치료자는 환자에게서 나오는 상투적이고 반복적인 주제들에 대해 환자에게 주의를 환기시킨다. 치료자와 환자는 협력적으로 이러한 주제 밑에 깔려 있는 가정에 대한 가설을 세우기 시작한다. 이런 식으로 환자는 이들 가정을 파악하고 이들이 타당하거나 논리적인지를 가늠해보게 된다.
 

3) 기저 가정의 조사
기저 가정의 타당성을 조사하려면 협력적인 노력이 필요하다. 치료자는 이에 대해 토의할 때 “명백히 비논리적”이라거나 “터무니없다”는 식으로 공격적이거나 명명하거나 속단하지 않는 것이 중요하다. 그보다는 요령 있고 친절하며 공감적이면서도 객관적이고 논리적인 관점이 바람직하다.
 

4) 실험의 설정
특정 가정의 타당성을 조사하는 강력한 방법은 실험을 고안하거나 가정을 경험적으로 검증하는 일이다. 우선 예감이나 감정을 분명히 한다(“다른 사람에게 내 주장을 하면 그가 나를 거부할 것이다” 등등). 발생한 실제의 사실에서 환자가 추론해 낸 생각은 무엇인지 하는 것에 의거하여 실험의 결과를 기록한다. 이 자료를 가지고 치료자와 환자는 실험결과를 평가하고 다양한 해석을 다룬다. 끝으로 치료자와 환자의 팀은 가설에 기초한 환자의 실제 결과와 예언들을 비교한다.
 

5) 숙제
숙제를 할당함으로써 협력관계를 증진할 수 있다. 각각의 숙제는 하나의 실험 즉, 환자가 당면하고 있는 문제에 대해 새로운 어떤 것을 발견할 하나의 기회로서 제시된다.
환자가 숙제를 어떻게 하고 이 숙제를 하는 것이 왜 도움이 되는지를 이해한다면 숙제를 하는 데 더 많은 동기를 갖게 된다. 당연히 치료자는 환자에게 숙제에 대한 생각과 느낌들을 공유할 수 있어야 할 것이다.
 

6) 비협력적 치료기법
협력적인 작업의 목표는 치료자가 교묘하게 조종을 하거나 “생각을 통제”한다는 환자의 느낌을 불식시키는 것이다. 따라서 환자들이 목표를 의식적으로 인식하거나 충분히 이해할 뿐 아니라 이러한 절차에 능동적으로 참여하는 것을 허용하지 않는 치료기법은 사용하지 않는다.
 

전이와 역전이 반응

긍정적 전이반응 역시 치료과정을 해칠 수 있다. 이를 테면 환자는 치료자의 긍정적인 속성을 과장할 수 있다(참고로 환자가 치료자에 심취하는 전이 문제에 대한 치료적인 대처는 2장에서 기술). 또한 구조화된 적극적 치료에는 “부정적인” 치료반응이 나올 수도 있다.
 
치료자 환자 간 협력관계를 약화시키는 난점들이 있는데, 그 중 두 가지는 우울증 환자에게서 흔히 일어난다.
 
첫째로 치료자는 환자가 자신과 생활상황에 대해 가지는 지속적인 부정적 관점을 믿게 될 수 있다. 치료자는 환자의 왜곡된 해석에 동의할 수 있다. 객관적이고 공감적인 입장을 유지하려면 치료자는 환자의 부정적 견해란 단지 인지나 신념일 뿐이며, 사실로 검증되거나 그 부당성이 확증되어야 한다는 사실을 명심해야 한다.
 
두 번째 요소는 치료 후반에 환자가 자신의 부정적 인지에 대해 객관성을 포기할 때 일어날 수 있다. 치료 중 증상의 재발은 흔히 발견된다. 치료 초기에 치료자는 환자에게 미리 상태가 일시적으로 악화될 수도 있음을 알려주어야 한다. 이러한 증상악화는 환자에게 치료에서 배운 기법과 기술을 응용해볼 수 있는 좋은 기회를 제공하기도 한다. 더 나아가 이런 기회를 통해 환자는 치료 종료 후 피치 못하게 겪게 될 문제들을 다루어보는 실습을 할 수 있다.
 
 
 


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